กรุณกรอกข้อมูลในส่วนที่ 1 ให้ครบ
*** หากต้องการทราบผลการดำเนินการกรุณา ลงข้อมูลให้ชัดเจนและครบถ้วน เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถแจ้งผลกลับได้
*** หากไม่ต้องการทราบผล สามารถกด "บันทึกข้อมูล" ได้เลย